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城镇职工医疗保险政策

日期:2018-07-18  

1.医保年度如何计算?

医保结算年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

2。门诊诊察费有哪些待遇?

市本级、海陵区、高港区参保人员在门诊的诊察费,基本医疗保险报销6元/次。

3.门诊慢性病有哪些相关待遇?

(1)病种有32种:慢性病毒性肝炎、糖尿病出现合并症、高血压(II期)以上、各种慢性心衰、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、帕金森氏病、硬皮病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、白塞氏病、免疫性肝炎、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、系统性硬化症、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、银屑病、克罗恩病、阿尔茨海默病。

(2)办理流程:医院综合内网下载《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种申报表》→专科副主任以上填写→总院门诊一楼审批中心或南北院一站式服务台核定盖章→携带有关病历、检查(化验)报告单或相关出院记录、社会保障卡,至所属医疗保险经办机构办理。

(3)报销政策:一个医保结算年度内,符合医疗保险范围类的慢性病种,起付标准(在职800元,退休人员500元)以上费用报销60%,参加公务员补助和企业补充保险的报销80%。

4。门诊特殊病种有哪些待遇?

(1)病种:恶性肿瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化、颅内良性肿瘤、血友病、需透析的肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗。

(2)办理流程:同门诊慢性病办理流程。

(3)报销政策:参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为95%。因治疗特殊病产生并发症的门诊医疗费用按照慢性病待遇规定结报,并免收慢性病起付标准。

5.特药有哪些待遇?

参保患者在一个医疗年度内因患重特大疾病使用特药的,其费用由医保基金按比例支付,具体报销比例为:尼洛替尼胶囊、甲磺酸伊马替尼片、甲磺酸伊马替尼胶囊、注射用曲妥珠单抗、甲磺酸伊马替尼片、吉非替尼片,按政策享受75%的报销待遇;氟维司群注射液、甲苯磺酸拉帕替尼片、贝伐珠单抗注射液、重组人血管内皮抑制素注射液、盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、盐酸厄洛替尼片、甲苯磺酸索拉非尼片、依维莫司片、醋酸阿比特龙片、利妥昔单抗注射液、西达本胺片、来那度胺胶囊、注射用硼替佐米、尼妥珠单抗注射液,按政策享受70%的报销待遇。

6.住院有哪些待遇?

(1)住院起付标准:800元。

(2)参保人员发生符合医保政策规定范围的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元(含1.5万元)的部分,报销91%;1.5万元以上报销95%。

7。精神病有哪些待遇?

精神病患者在专科医院住院治疗发生的符合基本医疗保险范围的费用(含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用),按医疗保险统筹基金68400元/年的标准报销封顶,精神病门诊费用按医疗保险统筹基金9600元/年的标准报销封顶。

8.家庭病床有哪些待遇?

凡因脑血管疾病引起瘫痪、恶性肿瘤晚期及行动不便的参保职工,可申请家庭病床。发生的符合报销范围的家庭病床费用按80%报销,每月最高支付限额不超过600元。

9.大病保险有哪些待遇?

一个医保结算年度内,城镇职工大病保险起付标准(患肾功能衰竭需血透或腹透的参保人员不设起付标准)以上的合规费用实行分段补偿,具体补偿标准为:1万元(困难群体起付标准为0。5万元)以上至10万元的部分,按70%的比例补偿(困难群体80%);10万元以上部分的费用,按80%的比例补偿(困难群体90%),上不封顶。

二、2018年城乡居民医疗保险政策

1。城乡居民医保年度如何计算?

城乡居民医疗保险结算年度为当年1月1日至12月31日。

2。门诊诊察费有哪些待遇?

市本级、海陵区、高港区高档参保人员在门诊的诊察费,基本医疗保险报销6元/次。

3。门诊慢性病种有哪些待遇?

(1)病种:

高档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种。

低档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、耐多药肺结核、重症肝炎(肝功能衰竭)、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种。

(2)办理流程:同职工医保慢性病办理流程。

(3)报销政策:政策范围内的门诊医疗费用报销50%,每人每年总费用最高限报2300元。

4.门诊特殊病种有哪些待遇?

(1)病种及报销政策:

高档缴费:

①参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病,起付标准为400元,报销比例为75%。

②在校学生和未成年人患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮,起付标准为400元,报销比例为75%。

低档缴费:

恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗,政策范围内的门诊医疗费用参照特殊病种住院办法报销。

(2)办理流程:同职工医保特殊病办理流程。

5.住院有哪些待遇?

(1)起付标准800元。

(2)报销政策

高档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的20万元以内的住院费用,报销68%。未按规定转诊报销比例降低10个百分点。

低档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用, 0-20000元(含)报销35%,20000-40000元(含)报销40%,40000元以上报销45%;未按规定转诊报销比例降低15个百分点。

6。精神病有哪些待遇?

精神病患者在专科医院住院治疗发生的符合基本医疗保险范围的费用(含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用),按医疗保险统筹基金68400元/年的标准报销封顶,精神病门诊费用按医疗保险统筹基金9600元/年的标准报销封顶。

7.大病保险有哪些待遇?

一个医保结算年度内,城镇居民大病保险起付标准以上的合规费用实行分段补偿,具体补偿标准为:1.5万元(困难群体起付标准为1万元)以上至10万元的部分,按50%的比例补偿(困难群体60%);10万元以上部分的费用,按60%的比例补偿(困难群体70%),上不封顶。

8.重大疾病有哪些待遇?

在校学生和未成年人患有儿童先心病和儿童白血病,低档缴费参保人员患有乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、严重精神障碍、终末期肾病、艾滋病和艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重大疾病的,重大疾病待遇按照省有关规定执行。

享受重大疾病待遇者,不再享受特殊病门诊、特药和大病保险待遇。

9。意外伤害有哪些待遇?

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以报销,报销总额最高不超过8000元。

三、生育报销政策

(一)城镇职工医疗保险    

1.产前检查:职工、失业女职工、灵活就业人员限额报销1000元 ,男职工配偶减半享受。

  2.计划生育手术:只有参保职工享受报销。放环限额报销200元,取环限额报销210元。

  3.住院分娩:

(1)可报费用全额报销。

(2)与医院实行定额结算:4100元/人(顺产、剖宫产)。

   4.流引产:

(1)妊娠3个月内流产限额报销800元。

(2)妊娠3-7个月流引产限额报销2000元。

(3)妊娠7个月以上流引产限额报销2400元。

(4)失业女职工、男职工配偶及灵活就业人员只报销有生育计划的流引产费用,其中男职工配偶减半享受。

5.一次性营养补助和生育津贴待遇有哪些?

参保职工和领取失业金期间的女职工分娩、7个月以上引产可按我市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%享受一次性营养补助。一次性营养补助由参保单位领取后按规定发给参保职工,失业女职工的一次性营养补助由医疗保险经办机构直接发放给本人。

(二)城乡居民医疗保险

1.城乡居民医保只报销住院分娩费用,限额报销1500元。

   2.产前检查、流引产、计划生育、妊娠并发症、产后并发症、疤痕妊娠费用不报销。

四、工伤保险政策

1.执行江苏省工伤保险药品目录。

2。政策范围内的门诊及住院医疗费用全额报销(住院患者体内植入材料5万元封顶)。

3.住院期间享受20元/天的伙食补助。

五、异地医疗保险政策

1.哪些人员可以办理异地就医手续?

(1)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(2)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员(6个月以上)。

(3)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员(6个月以上)。

(4)异地转诊人员:因病经我市二级定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

2.如何办理异地就医或转外就诊备案手续?

(1)异地安置、异地长期居住和常驻异地人员的异地备案办理:

参保人员(或代办人)携带参保人员本人身份证、社保卡、异地居住地的居住证或者社区证明,可以选择到所属医保经办机构服务窗口、手机下载“泰州人社”APP、泰州人社网站和街道、社区、村劳动保障所的自助服务一体机等方式办理备案手续,选择异地备案的地级市即可。

选择异地就医结算方式:刷卡直接结算或先垫付后报销。

选择“先垫付后报销”的人员可以选定就医地2~3家定点医院。

参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至异地就医结算平台。

(2)因病转外就医人员的备案办理:

参保人本人(或代办人)携带身份证、社保卡、和由参保地二级医院盖章同意的《转外就医备案表》至市、区、县医保经办部门服务台直接办理,仅可选择1家就诊医院。

选择异地就医结算方式:刷卡直接结算或先垫付后报销。。

选择“先垫付后报销”的参保人员,也必须在医疗费用发生之前办理异地就医备案手续。

参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至异地就医结算平台。

3.参保人在异地就医时需要转往其他地区医院怎么办?

因病情需要再次转往其他定点医院就医的,需要就诊医院开具转诊证明后,办理出院手续,然后向参保地所属医疗保险经办机构提出申请(可采取电话等方式),进行异地备案。备案成功后,可在再次转诊的医院直接结算,一次异地转诊对应一次直接就医结算。没有备案的,需先现金垫付医疗费用,携异地就医二级医院开具的转诊证明等资料至参保所属医保经办机构按转诊转院相关政策报销结算。

4。备案信息要变更怎么办?

已办理异地就医备案的人员,若异地居住城市发生变更(6个月内不能变更),应向参保所属医保经办机构注销之前办理的异地就医备案信息,经办人员对参保人员重新申请的信息再次审核确认后重新上传。

5.异地结算的报销金额跟原地一样吗?

(1)跨省异地就医患者,采用的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策。

(2)省内异地就医的患者,采用的是“参保地目录、参保地政策、就医地管理”的政策。

6。个人账户可以在异地使用吗?

(1)跨省异地就医患者,门诊就医不可刷卡结算,住院可直接刷卡结算。

(2)省内异地就医患者,普通门诊、普通住院均可直接刷卡结算。

(3)跨省、省内异地就医患者,零售药店不可刷卡结算。

7。泰州市异地就医医保经办部门地址在哪里?电话多少?

市本级:海陵区南园新村33号 社保大厅14号窗口电话:86606536

海陵区:海陵区财富广场东门4楼    电话:86314496

姜堰区:上海路1号政务中心一楼社保大厅32号窗口  电话:88232308

高港区:港城路34号  电话:86966355

靖江市:靖江市人民中路123号 电话:80292301

兴化市: 楚水路45号  电话:83230109

泰兴市:大庆西路39号   电话:87729565


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